RehabilitandoHonduras.com

La periodista Luisa Agüero del canal TEN realizó un reportaje sobre el experimento exitoso de modificación de una rampa a un vehículo en Honduras. ¿porqué es noticia? Pues sé de 3 vehículos que circulan en San Pedro Sula con modificaciones de fabricantes en Estados Unidos que, por lo general, son grandes en tamaño, consumen mucho combustible y son muy caros, alrededor de $40,000 dependiendo de sus funciones.

Estos fabricantes no comparten sus diseños, equipos o materiales, y cobran $20,000 por el trabajo de modificación en este vehículo, costo que se reduce a $1,500 por hacerlo en Honduras, con un ahorro del 80%. El vehículo de prueba se compró chocado en subasta en Miami por $2,200 y eso hace mas accesible el precio del automotor. El articulo 56 del Decreto 160-2005 permite la exoneración de impuestos de importación a vehículos ya modificados pero no con fines de modificar, dicho articulo debe de reformarse para permitir a las personas a acceder a un vehículo modificado en talleres certificados en Honduras a un precio accesible por el hondureño. Ademas, se deberán añadir cláusulas de control para prevenir el aprovechamiento de personas que buscarían el beneficio pero sin intenciones de modificar el automotor.

ARTÍCULO 56.- VEHICULOS. Se autoriza a la Secretaría de Estado en el Despacho de Finanzas para crear las partidas arancelarias de importación de partes y de vehículos automotores y similares especiales para discapacitados, diseñados y construidos en fábricas con arancel cero y exonerados de los demás impuestos de importación.

El 22 de enero del presente año un lector de RehabilitandoHonduras.com hizo una Solicitud de Información Pública (No. 006-01-2010) a la Secretaría de Finanzas sobre sus beneficios fiscales debido a su interés de traer un vehículo con adaptaciones de conducción por su tipo de discapacidad. La respuesta de ellos fué que aún no se han elaborado ni el reglamento, ni tampoco se han creado las partidas arancelarias para la exoneración de esos impuestos, el Decreto dió un plazo de 6 meses a la Secretaria de Finanzas desde que se emitió el decreto (25 Octubre 2005) para la elaboración de los mismos, ya están casi 4 años tarde! Por ultimo le dicen que vaya a las autoridades correspondientes para su asunto… Ellos son la autoridad correspondiente! pero sí tienen un poco de razón, porque la Dirección General de Desarrollo para las Personas con Discapacidad (DIGEDEPDI) no ha cumplido con su labor en 4 años de su formación, necesitamos una Dirección General que vele por las personas con discapacidad EN GENERAL, que las municipalidades creen oficinas de discapacidad con personal genuinamente interesados en ayudar a la sociedad y que sobre todo, la ley se cumpla, pues sino, mas de un millón de hondureños seguirán siendo afectados.

Siempre me he considerado una persona dinámica y activa, cuando egresé de mis estudios universitarios me emocioné aplicando todo lo que aprendí en mi nuevo trabajo en la maquila textil como jefe de planeamiento, me encantaba resolver problemas y adelantarme a ellos de ser posible.

Una noche mi jefe y yo nos quedamos tarde arreglando problemas en el inventario y al salir del trabajo tuve un accidente vehicular que cambió mi tan soñada vida. Tuve una inflamación medular por compresión de las vértebras cervicales que interrumpió la completa comunicación sensitiva y motriz del cerebro a mi cuerpo. En el momento no sabía de la gravedad de mi lesión ni de su carácter permanente, creí que en dos meses estaría de nuevo en mis labores, pero gradualmente fui entendiendo mi real situación.

Aunque es justificable deprimirse y sentirse mal ante tal situación, ese no fue mi caso. Tomé mi problema como un desafío que tenía que resolver, y el resolver problemas es lo que me gustaba hacer en el trabajo. Con el apoyo de mi esposa, familiares y amigos comencé a trabajar en terapia ocupacional y física, y como disponía de mucho tiempo libre, comencé a estudiar programación y diseño web desde la casa por internet, al año empecé a ofrecer mis servicios lo cual me proveyó de ingresos para satisfacer muchas de las nuevas necesidades que conlleva mi rehabilitación.

En el proceso de mi rehabilitación tuve la oportunidad de conocer mas de la situación de discapacidad en mi país, disponemos de leyes buenas pero sin aplicación real, descubrí el potencial de personas con discapacidad en estudiar y trabajar, pero que la falta del diseño y accesos universales en el transporte, edificios y urbanismo son grandes barreras al desarrollo. Comencé entonces a empaparme mas de la temática y a integrarme a asociaciones u organismos para poder dar de mis servicios y talentos. Encontré en esta búsqueda muchos deseos e intenciones pero nada, o muy poco, de aplicación o seguimiento. Nació entonces la idea de crear el sitio web RehabilitandoHonduras.com para poder informar sobre el tema de la discapacidad física en el 2008 y con la visión de ofrecer servicios de neutro rehabilitación y programas para mejorar la calidad de vida del lesionado medular en el 2010, como una fundación sin fines de lucro.

Ahora mi vocación es la de ayudar a otros con menos recursos, gracias al apoyo que recibo de mi familia y amigos, sin alimentar con lástima y auto complacencia, al contrario, elevando el espíritu y la dignidad humana, extrayendo el potencial que tenemos para ser nuevamente productivos y gozar de todos los derechos y obligaciones de un ciudadano. Curiosamente mi vida soñada no cambio, solo cambió mi interés en la vida, sigo siendo dinámico y activo, mi salud es tan estable como antes y mi interés ahora es el de encontrar soluciones a los problemas y necesidades de las personas con discapacidad.

Karola López, representante del Movimiento Vida Independiente Honduras, ex becaria de la Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA) y coordinadora del Foro Político habla sobre las expectativas de la comunidad hondureña con discapacidad en torno a la instalación del nuevo gobierno.

¿Cuál fue su impresión tras la firma del compromiso con los candidatos presidenciales durante el mes de Octubre? ¿Que significó este compromiso para usted?

De confianza y satisfacción pues fue histórico, porque por primera vez los candidatos presidenciales asumen un compromiso y firman un pacto a favor del sector de discapacidad. Por otra parte me compromete a darle seguimiento, para que no únicamente se quede como un simple papel, sino se cumpla con lo pactado en dicho documento, el cual tiene una validez incalculable para las personas con discapacidadde nuestro país.

¿Recuerda lo que propuso Porfirio Lobo Sosa? ¿Qué fue?

Sí, el Presidente Lobo mencionó que en su gobierno iba a dar prioridad especial a la unidad de las familias de Honduras para así luchar contra la exclusión y la discriminación. También en sus propuestas prometió fortalecer las instituciones que atienden a las personas con discapacidad, hacer que las leyes y convenios fueran respetados al pie de la letra, luchar contra la exclusión a través de políticas y abrir aulas especiales.

¿Como siente que se encuentra la representación de los hondureños con discapacidad tras ver los resultados de las elecciones nacionales?

Creo que no tenemos mucha voz en el Congreso nacional, personalmente me desilusiona mucho, pues por lo menos en el actual gobierno contábamos con la diputada Dayana Martínez, no vidente, sin embargo.

¿Que relación se ha tenido con los nuevos diputados, alcaldes, y obviamente el Presidente electo a través de los años?

En la administración del Señor Ricardo Maduro, siendo presidente del Congreso Nacional el Señor Porfirio, con la participación de actuales diputados, y de los que nuevamente integraran al Congreso, se impulsó, legisló y aprobó la Ley de Equidad y Desarrollo de las Personas con Discapacidad, en coordinación con personal representante del sector.

¿Que importancia social y económica tiene el sector con discapacidad para el desarrollo de Honduras?

Las Personas con Discapacidad en igualdad de condiciones y oportunidades al tener una mayor inclusión pueden contribuir al desarrollo económico y social, pueden contribuir al progreso del sector laboral, lo cual vendría a fortalecer la nación en su totalidad.

¿Cuál es su esperanza para con la nueva administración del país en atención al sector con discapacidad?

De mucha confianza y optimismo de que cumplan las promesas. Retomando lo que en el anuncio el pueblo solicita “No Nos Fallen”, es lo mismo que repetimos, no fallen, hoy más que nunca Honduras necesita creer, para poder levantarnos, no nos quiten esa huella que dejamos al votar quien según los medios de comunicación ha sido el proceso mas concurrido en la historia. Nosotros también anhelamos por un gobierno transparente, donde se logre aumentar el nivel de inclusión.

¿Que mensaje le enviaría a las nuevas autoridades electas con respecto al compromiso alcanzado en el Foro Político celebrado en el mes de Octubre?

Recordarles que se firmo un pacto que no pierdan de vista los objetivos y metas que sean a beneficio de todos los hondureños con discapacidad de Honduras.

¿Que respuestas esperan para cumplir con lo prometido?

No miren este pacto con ojos de compasión o lastima, véanlo por lo que ofrece: una oportunidad Honduras se destaque, no por ser el país mas pobre sino por ser el país ejemplo a seguir en la inclusión la Persona con discapacidad.

¿Cual es la disponibilidad del sector con discapacidad para unirse con el resto de la sociedad hondureña y discutir el desarrollo íntegro de la nación tomando en cuenta la participación de todos sus ciudadanos?

Si hay una disponibilidad, pero se necesita un mayor compromiso y liderazgo por lo que hago un llamado de atención: ya es hora que nos unamos, que el sector de personas con discapacidad sea el grupo mas unido ya que solo así lograremos se nos escuchen, es tiempo que aprovechemos todos los espacios de participación, nos apropiemos de nuestra vida, haciendo un ejemplo de “nada para nosotros, sin nosotros”.

vía Proceso Digital.

Estudiantes de la Universidad de Applied Arts de Vienna han desarrollado el concepto de un diseño de silla de ruedas motorizada que superará las limitantes de los modelos contemporáneos. Para comenzar, la silla podrá desplazarse sobre el servicio sanitario y, gracias a una escotilla en parte inferior, no habrá que efectuar hazañas acrobáticas en el baño. La silla tambien se articula y provee una elevación motorizada para alcanzar las cosas en altura. Adicionalmente, el concepto de una combinación de orugas permiten subir y bajar las gradas, aunque nos gustaría ver un producto real que pueda lograr esto.

El CARRIER es una silla de ruedas avanzada para personas con discapacidad, o temporalmente afectada. Tiene multiples funciones, que la hacen mas útilque una silla de ruedas regular y brinda al usuario una oportunidad de pasar el dia tanto como el que no requiere de una.

Un gran problema para las personas con discapacidad es el servicio sanitario, por eso es que el CARRIER permite ir directamente al servicios estandares y abrir el asiento, para que el usuario no tenga que salirse de la silla de ruedas. Para subir las gradas utiliza el sistema de “Ruedas Galileo” que combina las ventajas de manejo de una rueda ordinaria y la habilidad de escalar con tracción. La última función de permitir máxima libertad es el modo de posición de pie, que dá al usuario ad de alcanzar objetos en altura, o platicar con personas a un mismo nivel visual. Adicionalmente el respaldo puede doblarse y ajustarse su altura para un fácil cambio de asiento.

vía Med Gadget & Yanko Design

Las lesiones de la medula espinal son muchas y muy variadas que dan origen a una amplia variedad de cuadros clínicos caracterizados por diferentes grados de parálisis motora y sensitiva y trastornos asociados a la lesión de la médula espinal.

¿Cuales son las posibles causas?

• Lesiones en relación al desarrollo: espina bífida, es la anomalía congénita más común.
• Lesiones Inflamatorias:
  Infecciosas:
  Mielitis virales (mielopatía por HIV, eneterovirus, herpes virus)
  Mielitis bacterianas (sífilis, tuberculosis)
  Mielitis Micóticas
  Mielitis Parasitarias (hidatidosis)
  Abscesos epidurales
  No infecciosas: Mielitis, transversa

• Lesiones de origen nutricional: deficiencia de vitamina B12
• Lesiones Tumorales: el tumor maligno más común es metástasis de una lesión primaria en mama, próstata o bronquios.
• Lesiones Vasculares: Malformaciones arterio venosas con localización dentro de la médula, fístulas arterio venosas dúrales, cavernomas.
• Siringomielia
• Lesiones Traumáticas

Globalmente los estudios atribuyen a la causa traumática de lesiones medulares un mayor porcentaje (70-80%) que a la causa médica (20-30%).

¿Cómo ocurre una lesión medular?

El mecanismo de producción de la lesión es complejo. Rotación, hiperflexión, hiperextensión, compresión, fenómenos de estiramiento, son movimientos que pueden producir la lesión.

Pueden deberse a fracturas con luxación, fracturas puras o luxaciones puras de la columna, aunque en algunos casos la médula puede lesionarse también sin que exista evidencia radiológica de fractura o luxación.

El mecanismo más común de las fracturas-luxaciones es el de una fuerza vertical asociada a un movimiento de flexión. En los accidentes automovilísticos, sin duda una de las causas más comunes de lesión espinal traumática, es también frecuente el mecanismo de extensión súbita del cuello, que puede ser la causa del pinzamiento momentáneo y consecuente lesión de la médula, casi siempre a nivel cervical, sin evidencia radiológica de fractura o luxación.

Microscópicamente, se puede encontrar una médula edematizada, equimótica, aplanada, comprimida por hernia discal o fragmento óseo. Pero en otros casos, aparece aparentemente intacta además, se encontrará alteración de los vasos, así como de las raíces nerviosas, que pueden estar estiradas o seccionadas.

¿Cómo clasificamos las lesiones medulares?

Por su localización (nivel de lesión)
Cuadriplejia niveles C3 a D1
Paraplejía niveles desde D1 en adelante.

Por el tipo de lesión
Lesión completa con ausencia de toda manifestación tanto sensitiva como motora por debajo del nivel de lesión.
Lesión incompleta, cuando se mantiene alguna actividad tanto sensitiva como motora por debajo del nivel de lesión.

¿Cómo se determina el nivel de lesión?

El nivel de la lesión se determina mediante un cuidadoso examen de la actividad motora voluntaria, de la sensibilidad y del estado de los reflejos.

Exploración sensitiva: tacto, dolor, vibratoria, propiocepción, por dermatomas.

NIVEL SENSITIVO: último nivel sensitivo NORMAL

Exploración por dermatomas

xploración motora: Se explorarán los “músculos clave”, anotando fuerza, flacidez o rigidez anormales. La fuerza se anotará en escala de 0 a 5.

NIVEL MOTOR: último nivel motor NORMAL (derecho o izquierdo)

Músculos “clave”.
C5 = Flexores de codo (bíceps)
C6 = Extensores de muñeca (extensores del carpo)
C7 = Extensores de codo (tríceps)
C8 = Flexores de dedos (flexor profundo)
T1 = Intrínsecos de la mano (abductor. 5 dedo)
L2 = Flexores de cadera (íleo psoas)
L3 = Flexores de rodilla (cuádriceps)
L4 = Flexores dorsales de pie (tibial anterior)
L5 = Extensores de primer dedo (extensor largo del primer dedo)
S1 = Flexores plantares (tríceps sural)
S2-S5 = Se usa el nivel sensitivo y esfínter anal para localizar el segmento neurológico más bajo)

Reflejos osteo tendinosos: trícipital, bicipital, cuadricipital y aquíleo.

NIVEL NEUROLOGICO: último nivel tanto sensitivo como motor NORMAL.

NIVEL ESQUELETICO: Nivel en que, radiográficamente, se encuentra la vértebra más afectada.

¿Porque es importante diferenciar nivel neurológico de nivel esquelético?

Cada segmento medular es una unidad cuya lesión causará síntomas a partir de ese nivel.
No existe correlación exacta entre un segmento medular y la vértebra con el mismo número, sino que, dependiendo de nivel, el desfasaje entre ambos será mayor o menor. Esto se debe a que la médula espinal se extiende desde C1 hasta la región inferior de L1, continuándose por debajo de este nivel como cono medular.

La correlación vertebro-medular es la siguiente:

• Para las vértebras cervicales se restará 1
• Para las vértebras dorsales hasta  D5 se restarán 2
• Para las vértebras D6-D9 se restarán 3
• A la vértebra D10 le corresponde L1-L2
• A la vértebra D11 le corresponde L3-L4
• A la vértebra D12 le corresponde L5-S1 (epicono medular)
• A la vértebra L1 le corresponde epiceno medular S2-S5 (cono medular)

¿Cómo se determina el tipo de lesión?

La determinación de lesión completa o incompleta se realiza en base a la Escala A.S.I.A (American Spinal Injury Association)

¿Qué pasa en el cuerpo después de la lesión?

Después de la lesión viene una primera fase de shock espinal, seguida por la fase de actividad refleja.

Shock espinal
En este momento se suprimen las funciones nerviosas.
Esto es causado por la interrupción de las fibras ascendentes y descendentes (motoras, sensitivas y autónomas), con afectación temporal de la actividad refleja, parálisis muscular y visceral (insuficiencia respiratoria) y pérdida de la sensibilidad por debajo  del nivel lesional. Se produce por tanto:

• Hipo actividad, flacidez y arreflexia del sistema motor voluntario.
• Pérdida de la sensibilidad infra lesional (por debajo de la lesión)
• La afectación del sistema autónomo da lugar a parálisis vesical, con retención urinaria, Íleo, con distensión abdominal y estreñimiento. Y complicaciones vasomotoras, con falta de respuesta venosa y arterial, causando hipotensión, hipotermia y bradicardia de origen vagal.

La duración del Shock Espinal, es variable. Está presente tanto en las lesiones completas como en las incompletas, siendo muy difícil evaluar la extensión de la lesión medular, en relación con la duración del shock.

Fase de actividad refleja
En este momento vuelven los reflejos osteo tendinosos, ahora hiperactivos, y la actividad refleja de los esfínteres; en ocasiones, al estimular la piel (al estimular la planta del pie para investigar la presencia del signo de Babinski) se producen violentos espasmos flexores o extensores de las extremidades inferiores, que incluso pueden acompañarse de sudación profusa y emisión súbita de orina (el denominado “reflejo en masa”).

Una vez pasado el shock medular se comienzan a evidenciar las secuelas de la lesión a nivel de los diferentes sistemas.
Es muy importante saber que cada paciente es único, y que las manifestaciones en su cuerpo pueden variar en forma muy amplia con respecto a las alteraciones que se describen a continuación.

Alteraciones motoras
La lesión de las moto neuronas inferiores que inervan los músculos esqueléticos produce debilidad o parálisis de los músculos de los miotomas lesionados.

La lesión de la vía piramidal a nivel de los segmentos torácicos y los dos primeros segmentos lumbares darán lugar a una paraplejía espástica.

Las lesiones por debajo de L2, darán lugar a paraplejías fláccidas por no haber médula espinal, sino cono medular.

La lesión de la motoneurona inferior provocará

• Arreflexia profunda, por interrupción del arco reflejo segmentario
• Hipotonía, por los mismos motivos
• Hipotrofia, por lesión de las astas ventrales
• Paresia o parálisis de tipo fláccido

La lesión de la motoneurona superior provocará

• Hiperreflexia profunda, ya que el arco reflejo segmentario se ha liberado del control de los niveles supra segmentarios.
• Arreflexia Superficial
• Hipertonía espástica, por los mismos motivos
• Paresia o parálisis de tipo fláccido
• Signo de Babinski, Clonus y sincinesias

Alteraciones sensitivas
El daño de las células de la columna gris posterior provocará la pérdida de la sensibilidad y de los arcos reflejos medulares por interrupción de las vías aferentes.

Alteraciones genitourinarias e intestinales
Se llama incontinencia esfinteriana a la falta de control consciente, total o parcial, de las funciones de la defecación y de la micción. Esto se debe a que los esfínteres, anillos de cierre, del recto (ano), de la vejiga y de la uretra no reciben las órdenes cerebrales oportunas para abrirlos o cerrarlos a voluntad porque la médula espinal lesionada, no puede transmitirlas.
La incontinencia esfinteriana que afecta a la defecación la denominamos intestino neurógeno.

La incontinencia urinaria o vejiga neurógena se produce por la alteración en el funcionalismo del aparato urinario inferior.

Micción
Tipos de vejiga neurógena:

• Medular Suprasacra: en paraplegias, cuadriplejías, lesiones por encima de los centros parasimpáticos sacros.
  Tras la fase arrefléxica del shock medular, reaparece el reflejo de contracción del detrusor, automatizándose la micción desconectada del control consciente cerebral. Existe, por ello, incontinencia. La descoordinación entre la contracción del detrusor y la apertura del esfínter (disinergia) conduce a un aumento del volumen de orina residual, a hiperreflexias del detrusor (vejiga espástica) y reflujos vésico-ureterales.
• Medular Sacra: lesión directa de los centros sacros o de las raíces nerviosas procedentes de los mismos. En estos casos no se recuperará el reflejo de contracción del detrusor por lesión de centros y/o vías en el que se integra el mismo. La vejiga será retencionista y la micción se efectuará con ayuda de la prensa abdominal (conservada en estos niveles lesionales), maniobra de Credé (presión manual suprapúbica), o bien, cateterismos intermitentes (sondajes).
• Tabética: por afectación de los cordones posteriores medulares. Propia de la Tabes dorsal (sífilis) o de lesiones tumorales o traumáticas que afecten a estas vías. Por falta de información de la sensibilidad profunda, no se tiene conciencia del llenado vesical, sorprendiendo la micción, en momento inoportuno, por  rebosamiento. En este caso debe entrenarse practicar micciones en horarios preestablecidos.

Alternativas
En los varones, cuando aparecen las primeras micciones, se pueden aplicar sistemas para recoger la orina, compuestos por: colector adhesivo hipoalérgico que se aplica al pene (similar a un preservativo) y que por el orificio de su extremo conduce la orina al tubo de la bolsa colectora que se conecta a él. El colector debe ser de la talla adecuada, de forma que no comprima el pene cuando se produzca una erección refleja. Debe cambiarse, como mínimo, diariamente.

La bolsa colectora puede ser un modelo que se cuelga a la barra de la cama, o bien otro que se ajusta a la pierna. Ambas bolsas deben llevar una válvula antirreflujo a la entrada.

Defecación
Los problemas defecatorios en los lesionados medulares pueden tener una repercusión negativa sobre sus actividades sociales y una influencia directa sobre su calidad de vida. Se ha comprobado que el tiempo de tránsito del bolo fecal a nivel del tubo digestivo está retardado, lo cual contribuye a una mayor deshidratación de las heces (heces más duras) y por tanto a un estreñimiento. Por otro lado hay una desconexión de los centros cerebrales que son capaces de inhibir los reflejos defecatorios, cuando la situación social no es apropiada. La consecuencia que se deriva es la posibilidad de una fuga de heces (incontinencia fecal).

Los lesionados medulares pueden encontrarse ante dos situaciones

Lesiones con preservación de los centros sacros lesión cervical y dorsal
El tiempo de tránsito del bolo fecal está retardado a nivel gastrointestinal y del colon transverso y descendente. Pero los arcos reflejos del ano y recto están íntegros y el esfínter anal tendrá un tono elevado. La distensión de las paredes del recto por las heces podrá desencadenar movimientos expulsivos del bolo fecal, consiguiendo la defecación por relajación del esfínter externo. En ocasiones este sinergismo entre la contracción de la musculatura lisa del recto y la relajación de la musculatura estriada del esfínter externo anal se pierde (disinergia) por lo cual el vaciamiento de la ampolla rectal puede ser incompleto.

Lesiones con destrucción de los centros sacros lesión a nivel lumbar
Si se han destruido los centros sacros y/o sus raíces, el tiempo de tránsito de las heces está prolongado a nivel del colon transverso, descendente y de la porción recto-sigmoidea.

Los arcos reflejos ano-rectales están interrumpidos, por lo cual la distensión del bolo fecal sobre las paredes del recto no estimula la aparición de movimientos de expulsión, el recto tiende a acumular gran cantidad de heces en su interior. Por otra parte el esfínter externo anal tiene una disminución del tono y no puede ejercer correctamente su función de sellado, evitando la salida de las heces.

Consejos

• Tome una dieta rica en residuos (fibra) como son las frutas (elimine manzana y plátano), verduras y legumbres. Beba abundante agua, por encima de los dos litros diarios. Puede utilizar algunas de las fibras de origen vegetal que hay en el mercado. Con todo ello evitará una deshidratación y endurecimiento excesivo de las heces.
• Sea ordenado en los horarios de comidas.
• Tómese su tiempo para ir al baño, la mayor parte de los pacientes invierten de 30 a 60 minutos / día para conseguirlo. El momento ideal para conseguir la defecación varía según los hábitos previos y las ocupaciones que tenga, es aconsejable llevarla a cabo a la misma hora del día. Intente aprovechar la primera hora tras las comidas, pues entonces el reflejo gastro cólico (aumento del movimiento intestinal con el llenado gástrico) está exaltado, lo que le ayudará en la defecación.
• La posición ideal es sentado con las rodillas y caderas dobladas, como en cuclillas. Puede ser útil colocar una banqueta elevando los pies, lo que le ayudará a flexionar más caderas y rodillas. En esta postura, tanto la fuerza de gravedad como una mejor contracción de los músculos abdominales favorecen la expulsión de las heces.
• Las dilataciones del esfínter mediante movimientos circulares con un dedo enguantado untado de lubricante (aceite), son un excelente estímulo para que se produzca la defecación en los pacientes que tienen conservados los reflejos anorrectales (lesiones cervicales y dorsales).

Alteraciones sexuales

En el Varón
¿Qué sucede a nivel neurológico?

Existen dos tipos de estímulos que provocan la erección:

1. Psíquicos o Centrales. Son estímulos visuales, auditivos, olfativos, recuerdos etc. que viajan desde el cerebro (sistema límbico) a través de la médula espinal hasta llegar al centro simpático localizado en la médula dorso-lumbar (D11-L2), de aquí parten los nervios hipogástricos que serán los responsables de las erecciones psicógenas.
2. Reflejos o Periféricos. Son estímulos táctiles de roce o toque de los genitales, los cuales viajan hasta la médula al centro parasimpático sacro (S2-S3-S4) y a través de los nervios erectores se desencadena una erección refleja.

La eyaculación es un proceso más complicado. Una vez alcanzada la erección, el incremento de los estímulos anteriormente mencionados conducirá a la eyaculación. Para que ésta se produzca, interviene por un lado el centro simpático dorso-lumbar que produce una emisión de semen por contracción de la musculatura lisa de los conductos deferentes, próstata y vesículas seminales al tiempo que cierra el cuello de la vejiga, con lo cual se impide el retroceso del semen a la vejiga (eyaculación retrógrada).Por otro lado coordinadamente se activa un tercer centro medular, el centro somático sacro (S2-S3-S4) que produce contracciones espasmódicas de los músculos isquio cavernoso, bulbo cavernoso y constrictor de la uretra, consiguiendo la eyección del semen.

En la MUJER la erección se expresa como una congestión vascular del tercio externo de la vagina, labios menores y clítoris. Mientras que la eyaculacción tiene su correlación con la contracción rítmica y simultánea del útero, tercio externo de la vagina y esfínter rectal, comenzando a intervalos de 0.8 segundos y luego disminuyendo en intensidad, duración y regularidad.

¿Qué ocurre en los lesionados medulares?
Lesión  COMPLETA

• Por encima del centro parasimpático sacro y por debajo del centro simpático dorsolumbar encontrándose ambos indemnes, podrá tener erecciones reflejas ante estímulos táctiles de los genitales. A veces estos son suficientes para conseguir una buena penetración. También podrá conseguir erecciones psicógenas.
• Si la lesión se sitúa por encima del centro dorso-lumbar simpático,  desconectándolo del cerebro, no podrá alcanzar erecciones psicógenas pero si alcanzará a tener erecciones reflejas, ya que el centro sacro está íntegro.
• Si la lesión destruye los centros parasimpáticos sacros, podrá obtener erecciones psicógenas pero no reflejas, estas erecciones psicógenas son insuficientes para conseguir la penetración, ya que se produce una intumescencia del pene de duración breve, a veces acompañada de eyaculación babeante, pero no una erección propiamente dicha.

Lógicamente en las lesiones completas se interrumpe la conexión con el sistema límbico cerebral y por tanto no habrá una percepción orgásmica durante la fase eyaculatoria.

Lesión INCOMPLETA
Los mecanismos de la erección tendrán una respuesta variable según cada paciente, pero lógicamente el comportamiento suele ser mejor que en las lesiones completas.

¿Cómo mejorar la erección?

Disponemos de diversas alternativas.

1. Sistemas de vacío. Constan de un cilindro de plástico conectado a una bomba que genera un vacío, efecto de succión que atrae a la sangre dentro del pene flácido. Una vez conseguida la erección, ésta se mantiene colocando un anillo en la base del pene, evitando el escape de la sangre. Dado que interrumpe el riego sanguíneo, este anillo no se debe mantener más de treinta minutos. Está indicado en pacientes que no tengan erecciones reflejas, pero hay que ser cuidadosos pues puede provocar lesiones en la piel. Está contraindicado en pacientes que tomen anticoagulantes.
2. Anillos compresores. Consiste en una goma elástica que se coloca estrangulando la base del pene erecto. Están indicados en las personas que consigan una erección, pero esta sea de corta duración. Los riesgos y contraindicaciones son similares a los sistemas de vacío.
3. Prótesis externas. Consiste en un preservativo semirrígido formado por dos láminas de silicona entre las que existe un espacio virtual. Se introduce el pene flácido dentro del preservativo y a través de un tubo de plástico unido a la prótesis, el paciente aspira creando un efecto de succión que hace que el pene se llene de sangre y aumente de tamaño hasta ocupar todo el espacio del preservativo. Está indicado en aquellas personas que no tienen erecciones reflejas.
4. Autoinyecciones intracavernosas. La sustancia más utilizada actualmente es la Prostaglandina E1 (Caverjet), se debe utilizar dentro de un programa de autoinyección que requiere un período de entrenamiento o prueba donde se establezca cual es la dosis mínima que consiga una erección eficaz. Debe aprender a preparar su inyección y el lugar correcto de aplicación de la misma, en el interior del cuerpo cavernoso.

Se precisa destreza manual, por lo cual no puede ser autoinyectado por personas tetraplégicas. Las complicaciones son escasas, la más frecuentes son las molestias locales en el punto de inyección o la aparición de una pequeña moradura que desaparece sin tratamiento en 2-3 días. La complicación más grave es la erección prolongada durante más de 4 horas (priapismo) que aparece en un 0.06%. Se consigue una erección suficiente en el 90% de los pacientes. Está contraindicado en los pacientes que tomen anticoagulantes.

5. Fármacos orales. Últimamente se ha comercializado el Sildenafilo (Viagra). Se trata de un inhibidor selectivo de la Fosfodiesterasa 5, responsable de la degradación del Guanosin Monofosfato Cíclico. Por lo cual éste permanece más tiempo en la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, facilitando su relajación y replección de sangre. Recientemente hemos participado en un estudio multicéntrico donde se analizó su eficacia y seguridad en 144 pacientes (estudio IDELEM). Mejoró las erecciones en el 91% de pacientes. Sus efectos secundarios son generalmente leves, los más frecuentes son la cefalea y enrojecimiento facial secundarios a vasodilatación. Está contraindicado en pacientes que estén tomando nitratos o derivados de los mismos.

Alteraciones de la Termorregulación

La termorregulación es la regulación de la temperatura.

¿Cuál es la temperatura corporal normal?

El ser humano, en condiciones fisiológicas normales, mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos límites muy estrechos, entre 36 y 37 º C, a pesar de las amplias oscilaciones de la temperatura ambiental. Esta constante biológica se mantiene gracias a un equilibrio existente entre la producción y las pérdidas de calor.

¿Cómo mantiene nuestro organismo la temperatura corporal?

El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los límites anteriormente expuestos sólo es posible por la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. La temperatura corporal es regulada por una serie de mecanismos complejos coordinados en el hipotálamo. Las estructuras sensibles a la temperatura en las regiones superficiales y profundas del cuerpo actúan como un sistema de advertencia para los receptores centrales sensibles a la temperatura en el hipotálamo.

El hipotálamo recibe información de la temperatura corporal a través de receptores cutáneos, de los situados en los grandes vasos sanguíneos, de las vísceras abdominales y médula espinal y de la sangre que llega al propio hipotálamo. Cuando el hipotálamo detecta el aumento de la temperatura corporal desencadena una serie de mecanismos para aumentar la pérdida de calor: dilatación de los vasos sanguíneos de la y aumento de la sudoración. Por el contrario, el hipotálamo reacciona ante los descensos de temperatura disminuyendo la pérdida de calor mediante el estrechamiento de los vasos sanguíneos de la piel y la disminución de la producción de sudor; además puede incrementar la producción de calor intensificando la actividad muscular (aumento del tono muscular y escalofríos).

¿Por qué se altera la termorregulación en el lesionado medular?

El fallo del sistema termorregulador es una complicación importante en los pacientes con lesión medular. Si bien el mecanismo no se conoce por completo, la persona con lesión medular presenta dificultad para adaptarse a las temperaturas ambientales extremas y cuanto más alto sea el nivel de la lesión mayor será la dificultad.

Como consecuencia de la lesión medular se produce una desconexión del hipotálamo con las zonas del cuerpo situadas por debajo de la lesión. Se reduce la respuesta de los vasos sanguíneos y la sudoración en la piel privada de sensibilidad. Por tanto, la temperatura ambiental va a condicionar de forma directa la temperatura corporal, es decir, la temperatura corporal variará en función de la temperatura ambiental.

Además, hay que aprender a diferenciar entre el aumento de la temperatura corporal como consecuencia del calor ambiental y el provocado por un proceso infeccioso (fiebre). La experiencia y el conocimiento de cómo se comporta el propio cuerpo nos darán las claves para acertar.

¿Qué hacer?

Tomando una serie de medidas de fácil aplicación podremos hacer frente a este problema de forma eficaz.

• Se debe evitar la exposición a temperaturas marcadas de frío o de calor y se debe utilizar ropa adecuada a la temperatura del ambiente.
• Es conveniente hacer una vigilancia regular de la temperatura corporal, sobre todo cuando estemos expuestos a temperaturas ambientales acentuadas.
• En caso de producirse una elevación de la temperatura por encima de lo normal, habrá que favorecer la pérdida de calor del organismo. En primer lugar, habrá que abandonar el ambiente con exceso de calor en busca de un lugar más fresco y, siempre que sea posible, se retirará la ropa para exponer la piel. A continuación, se favorecerá la pérdida de calor del cuerpo con la utilización de un ventilador, la aplicación de paños húmedos directamente sobre la piel, un baño o ducha con agua tibia o con la combinación de estos elementos entre sí.
• Si por el contrario detectamos un descenso de la temperatura por debajo de lo normal, habrá que frenar la perdida de calor utilizando ropas de abrigo o situándonos próximos a cualquier fuente de calor. No obstante, la exposición intensa o prolongada a estas fuentes de calor puede provocar el llamado “efecto rebote”.

Alteraciones Vasomotoras
La parálisis vasomotora determina el éstasis vascular que, favorecido por la inmovilidad de las extremidades (que afecta el retorno venoso) y la posición en sedestación prolongada en la silla de ruedas, produce edema periférico.

La hipotensión arterial por parálisis vasomotora y la falta de respuesta del sistema a los cambios de posición, puede llevar a producir hipotensión ortostática frente a  cambios súbitos en los decúbitos, como la sedestación luego de un tiempo prologado acostado en cama, la verticalización, o bipedestación repentina.

Consejos

• Medias antiembólicas
• Vendaje elástico intermitente de las extremidades inferiores
• Movilización precoz
• Cambios posturales reglados (cada ¾ horas)
• Bipedestación o sedestación progresiva
• Elevación de los miembros inferiores en algún momento del día.
• Es necesario tener en cuenta: después de estar todo el día en la silla de ruedas los miembros inferiores seguramente estén edematizados por lo que, una vez acostados en la cama, ese líquido retenido se eliminará por orina. Esto es importante ya deberá tenerse en cuenta para realizar el cálculo de los sondajes intermitentes durante la noche.

Otras complicaciones a tener en cuenta

Infecciones urinarias
Las infecciones de orina suelen son la causa más frecuente de fiebre en el lesionado medular. No obstante, conviene descartar las causas respiratorias o el excesivo calor ambiental por trastorno de la termo-regulación.

Se debe principalmente a la cantidad de sondajes intermitentes.

Consejos

• Lavarse bien las manos con antes de cada sondaje.
• Lograr el mayor vaciado posible de la vejiga.
• Mantener limpia la zona genital.
• El jugo de arándano contiene cuatro ácidos (quínico, málico, hipúrico y cítrico) que previenen estas infecciones al impedir que las bacterias (especialmente la escherichia coli) se adhieran a las células epiteliales (células de la piel) del tracto urinario. Además, tomar jugo de arándano reduce el mal olor en la orina y el ardor al orinar.

Escaras y ulceras por decúbito
Son unas de las complicaciones graves y frecuentes que sufren los lesionados medulares.
La úlcera por presión (U.P.P.) es una lesión isquémica (por falta de sangre), producida por compresión de las redes arteriolares de los tejidos blandos cuando se encuentran comprimidos entre dos planos duros: superficie ósea y plano de apoyo sobre la cama o la silla.

La U.P.P. se produce en enfermedades en las que falta la sensibilidad y/o el movimiento (lesión medular, estados comatosos) y que además requieren inmovilidad prolongada.

¿Cómo se producen?

El principal factor que contribuye a su formación es la presión, pero sobre todo la duración y la dirección de esta presión.
Sin embargo, influyen además otros factores en la formación de las mismas

Relativos a las condiciones del paciente

• Pérdida de sensibilidad que conlleva la desaparición de los reflejos de protección
• Parálisis más o menos importante que dificulta o impide los cambios de posición.
• Disminución de la resistencia de los tejidos por falta del control vasomotor, sobre todo en la fase de shock medular (al principio de la lesión) y también en las lesiones que permanecen fláccidas definitivamente, por producirse una deficiencia circulatoria.
• Factores anatómicos: excesiva prominencia de algunos relieves óseos sumado a delgadez, faltando el almohadillado de los tejidos blandos (músculos y grasas) que protegen habitualmente los salientes óseos.
• La edad: A mayor edad más riesgo de lesión.
• Condiciones generales: anemia, desnutrición, trastornos metabólicos u otras enfermedades asociadas.
• Estados depresivos que propician el abandono de los cuidados higiénicos posturales.
• Deformidades y limitaciones articulares.

Ajenos al paciente actuando desde el exterior

• Fricción: las espasticidad puede provocar un roce frecuente cizallante: los talones son un habitual ejemplo.
• Maceración: cuando existe incontinencia de esfínteres, la piel humedecida por la orina y expuesta al frío, recibiendo presión de forma mantenida, se favorece la aparición de las lesiones.
• Materiales inadecuados en los planos de apoyo, tanto sobre la cama, como sobre la silla de ruedas. También inmovilizaciones con yesos no protegidos.

Localización
Existen distintos puntos de localización de las úlceras de acuerdo a  los puntos de apoyo en las diferentes posiciones:

Consejos

• Cambiar de posición en la cama
• Hacer push-up regulares cuando se esta sentado sobre una superficie dura
• Utilizar un buen almohadón antiescaras (de aire preferiblemente)
• Utilizar un espejo para visualizar las zonas posteriores del cuerpo que no permiten la visión directa.
• Evitar el adelgazamiento excesivo que dejaría a los salientes óseos sin protección.
• Realizar una higiene adecuada de la piel: limpieza y secado correcto y aplicación de alguna crema que mantenga un buen estado de hidratación.
• No usar zapatos muy apretados

Quemaduras
Las quemaduras, al igual que las úlceras por presión, son una complicación causada por la falta de sensibilidad y que se producen con suma frecuencia en la persona con lesión medular.

Las zonas situadas por debajo del nivel lesional no perciben la excesiva temperatura de un foco de calor próximo de modo que, al menor descuido, con escaso tiempo de exposición, se pueden producir quemaduras de 1º, 2º o 3er grado que afectan respectivamente la epidermis, la dermis y el tejido muscular.

Su tratamiento es lento y la cicatrización a veces problemática. Si son amplias, pueden comprometer el estado general y vital.

Prevención:

• Evitar focos de calor directos: braseros, estufas, chimeneas, bolsas de agua caliente, exposición prolongada al sol. Utilizar un adecuado nivel de protector solar.
• Comprobar la temperatura del agua de la bañera y de la ducha en las zonas corporales por encima de la lesión, en las que se conserva la sensibilidad, antes de aplicar el agua en las zonas por debajo de la lesión. Es aconsejable utilizar un termómetro para comprobar que el agua de la bañera está alrededor de 34ºC.

Osteoporosis
En las personas con lesión medular se observa una importante y rápida pérdida de hueso trabecular en relación con la inmovilización, la ausencia del normal mecanismo de carga (que es un estímulo fisiológico para la formación ósea) y a cambios neurovasculares debidos a una actividad anormal del sistema nervioso autónomo.

Se va a evidenciar una disminución en la actividad de formación ósea y un importante aumento de la degradación que conduce a una Osteoporosis con un hueso más frágil, más propenso a las fracturas. Esta pérdida ósea es mayor en los seis primeros meses tras la lesión y se estabiliza entre los 12-16 meses de evolución.

Las personas con lesión medular tienen un mayor riesgo de fracturas y una carencia de sensibilidad, por lo que un trauma mínimo puede ocasionarle una fractura indolora

Consejos

• No se confíe ante una moradura o deformidad de nueva aparición.
• Evite en lo posible actividades de riesgo traumático, sobre todo sea cuidadoso  en las transferencias.
• Si su lesión es reciente y mantiene su capacidad de bipedestación (estar de pie) o de marcha, practíquela con regularidad.

vía Servicios Especializados en Rehabilitación

Drs. CLAUDIO WAINSTEIN, ANDRÉS LARACH, FRANCISCO LÓPEZ, JORGE LARACH, PEDRO MEDINA, CRISTÓBAL SUAZO, CLAUDIO HEINE T.

Introducción

La incontinencia anal o fecal se define como la incapacidad de postergar la defecación en forma voluntaria, produciéndose una pérdida recurrente e involuntaria de las heces (líquidas y/o sólidas) y/o gases a través del canal anal. Incluso en los casos leves, donde sólo se produce pérdida ocasional de gases y/o escurrimiento menor (“soiling”), esta patología se asocia en mayor o menor grado con compromiso en la calidad de vida de los pacientes en todos los ámbitos de su quehacer.

La incontinencia anal es una patología multi-causal que está presente en un porcentaje cada vez más importante de nuestra sociedad, debido al sostenido envejecimiento de la población. En series internacionales y nacionales, se estima que el 2 al 7% de los mayores de 18 años pueden presentar incontinencia anal, cifra que se eleva hasta el 35% en pacientes de la tercera edad, especialmente en casas de reposo y hogares de ancianos. Los principales factores de riesgo son: edad, menopausia, cirugías previas, parto traumático, fórceps, enfermedades del aparato conectivo, alteraciones neuro-lógicas degenerativas y obesidad.

El estudio de esta patología incluye una completa anamnesis para evaluar factores de riesgo y antecedentes mórbidos, evaluación del tipo de tránsito intestinal y consistencia de las heces, alimentación y medicamentos de uso habitual.

Dentro del algoritmo de estudio, se debe evaluar la integridad anatómica y funcional del aparato esfinteriano, lo cual se logra con endo sonó grafía anorrectal y manometría anal. Asimismo se puede complementar con estudio neurológico y electro-miografía anal y tiempo de latencia de nervios pudendos. Debe descartarse además patologías como enfermedades inflamatorias intestinales, presencia de diarreas crónicas y pólipos o tumores secretores de moco realizando una colonoscopia completa.

En los pacientes en que se demuestra una alteración anatómica (sección) del esfínter externo en la endosonografia anal, la esfinteroplastía (plastia muscular) anal es hoy en día una de las mejores alternativas de tratamiento. Sin embargo, esta cirugía presenta un porcentaje de recurrencia, no menor al 40% a largo plazo5. Los pacientes que no presentan daño esfinteriano, o quienes han sido reparados sin éxito, pueden verse beneficiados con la implantación de un esfínter artificial, uso de neuromodulación sacra, o en casos muy adversos, con una ostomia definitiva. Lamentablemente la implantación del esfínter artificial se asocia a un alto costo y a una tasa de complicaciones y/o retiro por infección muy elevadas.

Dentro de las terapias actuales más novedosas se encuentra la neuromodulación de plexo sacro (NMS). Esta técnica fue inicialmente descrita por Tanagho y Schmidt, en 1981 para tratar disfunciones urinarias. En estos pacientes se observó que. mediante estímulos eléctricos de los plexos sacros, se producía una mejoría en sus hábitos defecatorios y en la continencia anal. Posteriormente, es Matzel quien, en 1995, la utiliza por primera vez en incontinencia anal pura9. Desde entonces se han publicado diversas series con muy buenos resultados.

Basados en la experiencia internacional, en Noviembre de 2008, la Unidad de Coloproctología de Clínica Las Condes (UCPCLC) dio inicio a un protocolo prospectivo de tratamiento de incontinencia fecal con terapia de NMS. Este protocolo fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución antes de su implementación clínica.

El objetivo de esta publicación es comunicar un recurso técnico quirúrgico distinto, junto al resultado a corto plazo del primer caso de incontinencia fecal tratado con neuromodulación sacra con la implantación de un marcapaso definitivo en nuestro país.

Caso clínico

Paciente de 51 años, de sexo femenino, multípara de cuatro, dos partos por cesárea y uno de ellos con fórceps, operada por incontinencia urinaria mixta en dos oportunidades. Consulta en UCPCLC por reaparición de incontinencia mixta de orina, incontinencia anal a gases y deposiciones sólidas, sensación de vaciamiento rectal incompleto y bulto vaginal. En mayo de 2005, se confirma una interrupción completa del esfínter anal externo, por lo que es sometida a una plastía muscular de esfínter anal externo con técnica de traslape y colpoperineo-plastía posterior con malla compuesta (Ultrapro®) en octubre del mismo año. La paciente evoluciona satisfactoriamente en su postoperatorio. En su evaluación kinesiológica post operatoria en abril de 2008, se constató escape de deposiciones, especialmente post evacuación y urgencia defecatoria, con persistencia de hipotonicidad esfinteriana, a lo que se agrega en esta oportunidad, disminución de la fuerza de contracción del esfínter anal externo y puborrectal. Los registros electromiográficos se corresponden con los hallazgos clínicos. A la mano-metría se observa una sensibilidad rectal aumentada, con una capacidad no mayor a 130 mi. Dados estos hallazgos se inicia entrenamiento muscular del piso pélvico apoyado por biofeedback. Posteriormente se efectuó una reevaluación clínica, destacando menor incontinencia a gases, sensación de escurrimiento anal una a dos veces a la semana, asociándose a esto incontinencia de orina de esfuerzo y urgencia miccional. Al examen físico destaca ano hipotónico, contracción voluntaria no satisfactoria y tacto vaginal normal. La endosonografía de control reveló continuidad del esfínter externo en sus tercios inferior y medio, con un índice de incontinencia de Wexner igual a 20. Dada su evolución y hallazgos clínicos de incontinencia recidivada con integridad de esfínter anal externo se plantea posibilidad de uso de terapia de neuromodulación sacra (NMS).

En diciembre de 2008 se realiza implante de electrodo estimulador sacro S3 derecho sin complicaciones. Desde la mañana siguiente a la cirugía, la paciente refiere desaparición de urgencia miccional. Controlada a los 3 y 7 días post implante refiere desaparición de incontinencia y urgencia urinaria y mayor control esfinteriano anal, con disminución de más de un 50% de episodios de incontinencia fecal. Se decide la colocación de marcapaso definitivo, procedimiento que se lleva a cabo sin complicaciones. Con tres meses de seguimiento post implante, la paciente evoluciona satisfactoriamente, con buena continencia anal, presentando un índice de incontinencia de Wexner igual a 3.

Técnica quirurgíca

La neuromodulación sacra (NMS) consta de 2 etapas:

1. Fase temporal o de prueba: Se localiza una de las raíces sacras S2, S3 o S4 y se estimulan durante un período variable de 5 días a 2 semanas mediante un estimulador externo.
2. Fase crónica, definitiva o terapéutica: Colocación de marcapaso generador permanente neuro-estimulador.

Sólo se pasa de una fase a otra si se objetiva mediante el diario de incontinencia una reducción de ésta en más del 50%

Técnica de implantación

La técnica de implantación es sencilla y estándar. Hoy en día se prefiere el uso de un electrodo tetrapolar de autoanclaje, implantado con técnica de Seldinger el cual no necesita ser sustituido al colocar el generador definitivo.

En pabellón quirúrgico, con técnica aséptica completa, se coloca al paciente en posición de decúbito prono con elevación de pelvis y flexión parcial de extremidades inferiores. Se separan los glúteos con cinta adhesiva y se prepara el campo quirúrgico con técnica estándar, dejando descubierta la zona sacra, ambos glúteos, zona anal y perianal. Asimismo se dejan descubiertos ambos pies para visualizar respuesta motora distal a la prueba de estimulación. Los agujeros sacros se localizan con el paciente en decúbito prono y siguiendo referencias óseas. Se debe contar en pabellón con arco en C para radioscopia intra operatoria.

Bajo anestesia local y sedación superficial se introduce una aguja de estimulación incorporada en el kit de instalación (Medtronic Interstim®, Minnesota, USA) en el agujero sacro elegido, con una inclinación de alrededor de 60 grados con respecto al eje horizontal en dirección caudal de manera de que ingrese por uno de los forámenes sacros seleccionados. Para el tratamiento de incontinencia fecal se prefiere estimular S . Es necesario ubicar adecuadamente la aguja bajo visión directa y radioscópica. Se inicia la estimulación de la raíz sacra seleccionada con un generador externo con estímulos crecientes con una onda de 0,5 Volt (0,5 a 10 Volts, frecuencia de 25 Hz y amplitud de 210 ¡is) hasta obtener la respuesta sensorial y/o motora esperada, la cual es diferente de acuerdo a la raíz sacra estimulada. Esta respuesta puede implicar contracción del esfínter externo, flexión del antepié, sensación de estimulación vulvar y/o perineal.

Una vez identificado el sitio de estimulación adecuado, se coloca por técnica de Seldinger un electrodo de estimulación tetrapolar (Quadripolar Lead Kit Medtronic Interstim®, Minneapolis, Minnesota, USA), el cual se conecta a una unidad de estimulación externa (Lest Stimulator Medtronic Interstim® Minneapolis, Minnesota, USA).

Protocolo de seguimiento

El paciente es dado de alta con su estimulador externo funcionando y se le pide que complete un diario de incontinencia. Se controla en forma ambulatoria a los 3, 7 y 10 días. Si se aprecia una disminución de los episodios de incontinencia en al menos un 50% se indica el implante definitivo. Este se coloca, al igual que los generadores marca-pasos cardíacos, en posición subcutánea, en la zona de fosa iliaca derecha o izquierda según la lateralidad del sitio de estimulación elegido. Este marcapaso es programado en forma percutánea mediante un programador externo, al implantarlo y en los controles ambulatorios.

Discusión

La continencia anal implica la preservación de un mecanismo complejo que incluye indemnidad anatómica del aparato esfinteriano y elementos de sostén, capacidad de distensión y acomodación rectal adecuada e integridad anatómica y funcional neurológica local y central. Ante la presencia de una incontinencia fecal asociada a un defecto esfinteriano, el tratamiento de elección es la esfin-teroplastía anal. Sin embargo, en los pacientes en quienes no se encuentra una alteración anatómica del esfínter externo o en quienes la cirugía reparadora ha fallado, la aparición de terapias como la NMS brindan una nueva alternativa terapéutica.

La NMS actúa “modulando” las respuestas motoras, sensitivas y cognitivas asociadas al mecanismo de la defecación. La mayoría de las publicaciones sugieren que la NMS puede mejorar la actividad muscular esfinteriana y conseguir un aumento de presión de reposo. De hecho, los efectos de la estimulación son mucho más complejos que una simple acción sobre las vías motoras eferentes de los esfínteres anales, ya que se plantea que el mecanismo de acción se debería a una modulación de los reflejos sacros, lo que originaría modificaciones en la contractilidad rectal y actuaría también sobre la sensibilidad y distensibilidad del recto.

La terapia de NMS fue aprobada por la Food and Drug Administration (EEUU) inicialmente para la incontinencia urinaria en el año 1999 y en 2006 para constipación crónica severa e incontinencia anal. Asimismo la comisión de salud de la Comunidad Europea (EMEA) aprobó su uso y se considera actualmente como terapia innovadora, pero estandarizada no experimental, para el tratamiento de las patologías descritas.

La experiencia a nivel mundial hasta el año 2005 era de más de 3.500 pacientes. Sólo en Europa se han tratado más de 1.700 pacientes en 280 centros.

En su inicio, los criterios de inclusión para la NMS se limitaban a la incontinencia fecal grave con integridad de la conducción nerviosa del pudendo y del esfínter externo. Actualmente se han ampliado sus indicaciones, no estando contraindicada con defectos esfinterianos menores al 50%.

La evaluación pre operatoria debe incluir al menos:

• Manometría anorrectal.
• Endosonografía anal.
• Diario de incontinencia.

La NMS está contraindicada en:

• Enfermedades de la zona sacra que afecten a la implantación del electrodo como la espina bífida o enfermedad dermatológica.
• Defectos esfinterianos con posibilidad de reparación quirúrgica.
• Grandes defectos que requieren reemplazo esfinteriano con graciloplastía o con el uso de esfínter anal artificial.
• Embarazo.
• Alteraciones de la coagulación.
• Pacientes portadores de marcapaso cardíaco o desfibrilador permanente.

Uno de los aspectos más interesantes de los estudios publicados es que un alto porcentaje (90%) de los pacientes que se benefician de la NMS temporal van a obtener el mismo beneficio en la fase permanente. Por tanto, la fase de prueba tiene una alta fiabilidad para predecir buenos resultados con la NMS a largo plazo. Por otro lado, un 22% de los pacientes no responde a esta terapia, lo cual puede ser detectado ya en la fase de prueba.

Existe evidencia en la literatura de pacientes con más de 6 años de seguimiento con buenos resultados mantenidos en el tiempo.

La estimulación sacra no sólo disminuye la frecuencia de los episodios de incontinencia, sino que además consigue que el paciente sea capaz de diferir la evacuación hasta el momento más oportuno, mejorando su calidad de vida.

Evaluación post implante

El estudio con exámenes de fisiología anorrectal en la fase permanente muestran resultados variables:

• Aumento de la presión de contracción voluntaria.
• Tendencia a disminuir los umbrales de sensación rectal.
• Disminución clara de la urgencia evacuatoria.
• Cambios en la motilidad rectal y anal medidos por manometría, disminuyendo los complejos de actividad en el recto y el número de relajaciones espontáneas en el esfínter anal interno.

Complicaciones

Las complicaciones en la fase inicial o temporal son mínimas. Debe considerarse la NMS transitoria como prueba de elección para seleccionar los candidatos a la fase permanente. Las complicaciones más frecuentes son:

• Desplazamiento de los electrodos.
• Infección superficial.
• Ruptura del sistema.

El uso del electrodo de autoanclaje disminuye la posibilidad del desplazamiento y rotura. En la fase permanente, las complicaciones más frecuentes son la dehiscencia e infección de la herida operatoria, el desplazamiento del electrodo y el dolor persistente, que puede obligar al retiro del marcapasos.

Conclusión

Basados en la revisión de la literatura y con la experiencia de nuestro primer paciente, consideramos que la NMS representa una válida y efectiva alternativa terapéutica en el tratamiento de la incontinencia fecal. Esta técnica permite tratar a pacientes que de otra manera ven comprometida seriamente su calidad de vida.

Además, el hecho de que la NMS es una terapia quirúrgica mínimamente invasiva y que permite la realización de una prueba terapéutica (fase temporal) nos ayuda a seleccionar los pacientes que podrán beneficiarse con este tratamiento.

Correspondencia:
Dr. Claudio Wainstein G.
Lo Fontecilla441 Edificio C3.
Santiago, Chile.
Fax: 6104776
E-mail: cwainstein@clc.cl

Históricamente, la lesión de la médula espinal fue una enfermedad prácticamente mortal hasta mediados de nuestro siglo. Fue a raíz de la segunda Guerra Mundial cuando a partir de las pautas de tratamiento específico para los lesionados medulares, el pronóstico en cuanto a la supervivencia se vio enormemente mejorado sobre todo al evitar los fenómenos sépticos dependientes de la obstrucción del aparato urinario y de las úlceras por decúbito.

Los veinticinco primeros años fueron dedicados a conseguir una esperanza de vida igualable al resto de la población, mientras que éste último cuarto de siglo se ha dedicado a la mejora de calidad de dicha vida.

Entre los últimos avances en el terreno de las neuro-prótesis destaca notablemente el estimulador de raíces sacras que además de conseguir una perfecta continencia urinaria, consigue también la evacuación intestinal y notables resultados en la disfunción eréctil, obteniéndose con esto una mejora en la calidad de vida muy notable.

Los SARS (siglas inglesas de SACRAL-ANTERIOR -ROOT-STIMULATOR) Comenzaron a implantarse hacia los años 70, llegando a España hacia los 90.

Hoy funciona ya más de mil implantes en Europa y varios centenares en EEUU.

Una de las mejoras más importantes ha sido la aportada por el equipo del Instituto Guttmann de Barcelona, que ha conseguido facilitar su aplicación y minimizar los riegos de dichos implantes.

Descripción del sistema y técnicas quirúrgicas:

El SARS significa para el aparato urinario un interruptor que permite vaciar a voluntad la vejiga impidiendo su contracción espontánea y consiguiendo un vaciado completo de la misma evitando de ésta manera infecciones y manifestaciones que las acompañan (fiebre, litiasis y deterioro de los riñones).

Para conseguir éste efecto se realiza la denominada RIZOTOMIA POSTERIOR, que consiste en la interrupción de las vías sensitivas que provienen de la vejiga e informan al centro medular sacro sobre su replección y distensión, ya que al haber sido interrumpidas por la lesión se genera una respuesta automática de contracción.

Existen diferentes técnicas para practicar el implante diferenciadas por la forma y momento de practicar la rizotomía e implantar los electrodos (Intra-Dural, Extra-Dural y Barcelona), siendo la técnica Barcelona la que se ésta imponiendo sobre las demás por sus extraordinarios resultados.

Selección de candidatos:

Para procederse a la implantación en un sujeto requiere de un estudio previo minucioso del mismo, tanto del aspecto orgánico como psicológico, ya que debe de reunir una serie de condiciones a valorar por el equipo médico.

Complicaciones:

Dentro del capítulo de complicaciones solo son de destacar los propios del aparato externo (baterias, cargadores, cables) que son fácilmente solucionables reparando o cambiando los mismos.

Conclusiones:

Los SARS constituyen una de las mejores soluciones actuales para el tratamiento de los desordenes esfinterianos en los lesionados medulares, cómodos y de muy sencillo manejo.

Aumenta en el lesionado su nivel de independencia, anula casi totalmente las complicaciones urológicas, intestinales y de disfunción erectil mejorando como consecuencia muy notablemente su calidad de vida.

vía aesleme.es